Nome:    Idade:    Sexo:
Responsável:    Data:    Horário:
Professor de: Local de Trabalho:
Cidade: UF:

Questões Preliminares
1.Carga Horária Semanal:
até 15 horas..................1
entre 15 e 20 horas........2
entre 20 e 25 horas........3
entre 25 3 30 horas........4
maior que 30 horas.........5

2.Renda familiar absoluta:
Até 5 salários mínimos....................1
Entre 5 e 10 salários mínimos...........2
Entre 10 e 15 salários mínimos.........3
Entre 15 e 20 salários mínimos.........4
Entre 20 e 25 salários mínimos.........5
Entre 25 e 30 salários mínimos.........6
Superior a 30 salários mínimos.........7

3.Quanto ao tabaco:
Fuma
Não fuma

4.Quanto ao álcool:
Ingere
Não ingere

Questionário sobre Qualidade de Vida SF-36

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer atividades de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.

1. Em geral, você diria que sua saúde é:
Excelente........1
Muito boa........2
Boa................3
Ruim..............4
Muito ruim.......5


2. Comparada há um ano atrás, como você classificaria sua saúde geral, agora?
Muito melhor agora do que há um ano atrás...........1
Um pouco melhor agora do que há um ano atrás.....2
Quase a mesma coisa do que há um ano atrás.......3
Um pouco pior agora do que há um ano atrás.........4



3. Os seguintes itens sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
Atividades Sim.
Dificulta muito.
Sim.
Dificulta pouco
Não
Não dificulta de modo algum
a) Atividades Vigorosas, que exigem muito
esforço, tais como correr, levantar objetos
pesados, participar de esportes árduos
1 2 3
b) Atividades moderadas, tais como mover
uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa
1 2 3
c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3
d) Subir vários lances de escada 1 2 3
e) Subir um lance de escadas 1 2 3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3
g) Andar mais de 1 km 1 2 3
h) Andar vários quarteirões 1 2 3
i) Andar um quarteirão 1 2 3
j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3


4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde física?
  Sim Não
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou
a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que de gostaria? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2
d) Teve dificuldades para fazer seu trabalho ou outras atividades? 1 2


5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?
  Sim Não
a) Você diminuiu a quantidade de tempo que dedicava ao seu trabalho ou
a outras atividades?
1 2
b) Realizou menos tarefas do que de gostaria? 1 2
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2
d) Teve dificuldades para fazer seu trabalho ou outras atividades? 1 2


6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, vizinhos, amigos ou em grupo?
De forma alguma............1
Ligeiramente.................2
Moderadamente.............3
Bastante.......................4
Extremamente...............5


7. Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma.........1
Muito leve........2
Leve...............3
Moderada........4
Grave.............5
Muito grave.....6


8. Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferir com o seu trabalho normal (incluindo tanto trabalho fora como dentro de casa)?
De maneira alguma.......1
Um pouco....................2
Moderadamente...........3
Bastante....................4
Extremamente.............5


9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente.
 

Todo o tempo

A maior parte do tempo Alguma parte do tempo Uma pequena parte do tempo Nunca
a) Quanto tempo você tem se sentido
cheio de vigor, cheio de vontade,
cheio de força?
1 2 3 4 5
b) Quanto tempo você tem se sentido
uma pessoa muito nervosa
1 2 3 4 5
c) Quanto tempo você tem se sentido
tão deprimido que nada pode animá-lo?
1 2 3 4 5
d) Quanto tempo você tem se sentido
calmo ou tranqüilo?
1 2 3 4 5
e) Quanto tempo você tem se sentido
com muita energia?
1 2 3 4 5
f) Quanto tempo você tem se sentido
desanimado e abatido?
1 2 3 4 5
g) Quanto tempo você tem se sentido
esgotado?
1 2 3 4 5
h) Quanto tempo você tem se sentido
uma pessoa feliz?
1 2 3 4 5
i) Quanto tempo você tem se sentido
cansado?
1 2 3 4 5


10. Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc.)?
Todo o tempo..........................1
A maior parte do tempo............2
Alguma parte do tempo.............3
Uma pequena parte do tempo....4
Nenhuma parte do tempo..........5


11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
  Definitivamente
vedadeiro
A maioria das vezes
verdadeiro
Não sei A maioria das vezes
falsa
Efetivamente
falsa
a) Eu costumo adoecer
um pouco mais
facilmente que as outras
pessoas
1 2 3 4 5
b) Eu sou saudável
quanto qualquer outra
pessoa que conheço
1 2 3 4 5
c) Eu acho que minha
saúde vai piorar
1 2 3 4 5
d) Minha saúde é excelente 1 2 3 4 5